ЗАЯВКА
о заключении договора о подключении в рамках
догазификации котельных
1.  
(полное и сокращенное (при наличии) наименование,
организационно-правовая форма заявителя)
2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц

3. Место нахождения заявителя, его почтовый адрес

Телефон, адрес электронной почты заявителя, личный кабинет на сайте газораспределительной организации (иные способы обмена информацией)

4. В связи с  

(подключением (технологическим присоединением) к сети газораспределения котельной,
увеличением объема потребления газа – указать нужное)
прошу заключить договор о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в рамках догазификации котельных
	,
(наименование котельной)
расположенной (проектируемой) по адресу:  

5. Величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования (подключаемого и ранее подключенного) составляет  	куб. метров

в час, в том числе (в случае одной точки подключения):
планируемая величина максимального часового расхода газа (мощности) подключаемого газоиспользующего оборудования  	куб. метров в час;

величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования, ранее подключенного в точке подключения газоиспользующего оборудования,
	куб. метров в час.

Планируемый срок проектирования, строительства и ввода в эксплуатацию котельной
	(в том числе по этапам и очередям).
(месяц, год)
6. Планируемая величина максимального часового расхода газа по каждой из точек подключения (в случае нескольких точек подключения):
Точка подклю-чения (плани-руемая)	Планируемый срок проектирования, строительства и ввода
в эксплуатацию котельной, в том
числе по этапам
и очередям
(месяц, год)	Итоговая величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования (подключаемого и
ранее подключенного)
(куб. метров в час)1	Величина максимального
расхода газа
(мощности) подключаемого газоиспользующего оборудования
(куб. метров в час)	Величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования, ранее подключенного в точке подключения
(куб. метров в час)	

					

7. Характеристика потребления газа (вид экономической деятельности заявителя)

8. Номер и дата ранее выданных технических условий  

(при наличии ранее выданных технических условий и при условии,
что срок их действия не истек)
9. Дополнительная информация  
(заполняется по инициативе заявителя)
10. Результаты рассмотрения настоящей заявки прошу направить (выбрать один из способов уведомления)  
(на адрес электронной почты, СМС-уведомление на телефон, заказным письмом посредством почтовой связи по адресу)
Приложения 2:
1.  

2.  

3.  

4.  

Заявитель
	
(должность, фамилия, имя, отчество
(при наличии) лица, действующего
от имени заявителя)	
	
(контактный телефон)	

(подпись)	

«		»		20		г.	
М.П.