ЗАПРОС
о выдаче предусмотренных частью 5.1 статьи 52.1 Градостроительного
кодекса Российской Федерации технических условий на подключение (технологическое присоединение) объектов капитального строительства
к сетям газораспределения в случаях планируемого застройщиком,
техническим заказчиком, правообладателем объекта капитального
строительства подключения объекта капитального строительства
к сетям газораспределения, строительство, реконструкция которых предусмотрены государственными программами Российской Федерации, национальными проектами, государственными программами субъектов Российской Федерации, программами комплексного развития систем коммунальной инфраструктуры поселения, городского округа, инвестиционными программами лиц, планирующих осуществлять строительство, реконструкцию соответствующих сетей газораспределения,
но не завершены на момент обращения застройщика, технического
заказчика, правообладателя объекта капитального строительства
с запросом о выдаче предварительных технических условий, если
подключение (технологическое присоединение) объектов капитального строительства к перспективным сетям газораспределения предусмотрено государственными и инвестиционными программами
1.  	.
(полное и сокращенное (при наличии) наименование, организационно-правовая форма перспективного заявителя – юридического лица; фамилия, имя, отчество перспективного заявителя – физического лица (индивидуального предпринимателя)
2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц
	.

3. Место нахождения, почтовый адрес (для перспективного заявителя – юридического лица)  	.
(индекс, адрес)
Почтовый адрес, телефон, факс, адрес электронной почты заявителя
(иные способы обмена информацией)  	.

Реквизиты утвержденного проекта межевания территории либо сведения
о наличии схемы расположения земельного участка или земельных участков

на кадастровом плане территории от		№		.	
4. В связи с утверждением  
(наименование и реквизиты

государственной и (или) инвестиционной программ)
и необходимостью подключения перспективного объекта капитального строительства, расположенного (проектируемого) по адресу  

(наименование и местонахождение перспективного объекта капитального строительства;
	,
информация о наличии перспективного объекта капитального строительства в государственной
и (или) инвестиционной программах)
к перспективной сети газораспределения  
(наименование перспективной сети
газораспределения в государственной
и (или) инвестиционной программах)
прошу выдать предварительные технические условия на подключение перспективного объекта капитального строительства к перспективной сети газораспределения

(наименование
	,
перспективного объекта капитального строительства, который планируется подключить
к перспективной сети газораспределения)
расположенного (проектируемого) по адресу  
(место нахождения
	.
перспективного объекта капитального строительства, который планируется подключить
к перспективной сети газораспределения)
5. Планируемая величина максимального годового объема транспортировки газа
в точке подключения для проектируемой или строящейся сети газораспределения, которую планируется подключить к перспективной сети газораспределения, составляет
	куб. метров в час.

Планируемый срок проектирования, строительства и ввода
в эксплуатацию проектируемой или строящейся сети газораспределения
(в том числе по этапам и очередям) –  	.
(месяц, год)
6. Величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования (перспективного объекта капитального

строительства) составляет		куб. метров в час (в том числе в случае 
	
одной точки подключения для перспективного объекта капитального строительства).
Планируемый срок проектирования, строительства и поэтапного ввода
в эксплуатацию перспективного объекта капитального строительства, который планируется подключить к перспективной сети газораспределения
(в том числе по этапам и очередям), –  	.
(месяц, год)
7.  Планируемое распределение максимального часового расхода газа отдельно
по перспективным объектам капитального строительства, которые планируется подключить к перспективной сети газораспределения, и отдельно по различным точкам подключения (если их несколько):
Точка подключения
(планируемая)	Планируемый срок проектирования, строительства
и ввода в эксплуатацию перспективного объекта капитального
строительства, в том числе
по этапам и очередям
(месяц, год)	Величина максимального часового расхода газа (мощности)
газоиспользующего оборудования
(перспективного объекта капитального строительства) (куб. метров в час)	

			

8. Планируемая величина давления в точке подключения
(для перспективных объектов капитального строительства, подключение
которых к перспективным сетям газораспределения предусмотрено программой газификации) –  	МПа.

9. Характер потребления газа (вид экономической деятельности
перспективного заявителя – юридического лица (для перспективных
объектов капитального строительства, подключение которых
к перспективным сетям газораспределения предусмотрено программой
газификации)  	.

10. Дополнительная информация  	.
(заполняется по инициативе
перспективного заявителя)
11. Результаты рассмотрения настоящей заявки прошу направить
(выбрать один из способов уведомления)  	.
(на адрес электронной почты,
СМС-уведомление на телефон, заказным
письмом посредством почтовой связи
по адресу)
Приложения *:
1.  

2.  

3.  

4.  

Перспективный заявитель
	
(фамилия, имя, отчество)	
	
(контактный телефон)	

(должность)		(подпись)	

«		»		20		г.	
М.П.